近日
，徐州市應急管理局發布《江蘇徐鋼鋼鐵集團“8.18”高處墜落死亡事故調查報告》（以下簡稱“《調查報告》”）。

　　《調查報告》稱
，根據群眾舉報，徐州市應急管理局和銅山區應急管理局派人前往該施工工地

，通過現場核查、走訪調取相關證據和信息
，確定了武漢市春雷金屬結構製造安裝工程有限公司存在瞞報事故情況。

　　《調查報告》詳情如下：

　　一

、事故地點、相關單位和傷亡人員概況

　　（一）事故地點

　　江蘇徐鋼鋼鐵集團三期裝備技改工程礦焦槽設備安裝施工現場11米平台處。

　　（二）事故單位概況

　　1. 建設單位：江蘇徐鋼鋼鐵集團有限公司（以下簡稱江蘇徐鋼公司），成立日期：2003年9月5日；住所：徐州市銅山區利國鎮
；法定代表人：王愛欽；注冊資本：106800萬元；統一社會信用代碼：91320312753237707L；經營範圍：鋼冶煉、鐵冶煉
、線材、縲紋鋼軋製銷售，石灰燒結
；廢鋼收購，金屬材料（國家限製的除外）銷售，建築工程機械、礦山機械製造、銷售，碼頭建設，普通貨物倉儲
，貨物或技術進出口。

　　2. 承包單位：武漢市春雷金屬結構製造安裝工程有限公司(以下簡稱武漢春雷公司）
，成立日期：2005年4月29日；住所：武漢市青山區工人村都市工業園(南)E 區5號；法定代表人：宋曉；注冊資本：300萬元；統一社會信用代碼：91420107774552802D；經營範圍：輕、重鋼結構製造、安裝；機電、機械設備安裝、維修；管道製造、安裝；小型土建工程施工，室內外裝飾裝璜；建築裝飾材料、五金產品、化工產品。

　　（三）死亡人員情況

　　胡洪旗
，男
，漢族，出生日期：1975年11月2日，身份證號：370826197511020058
，住址：山東省微山縣韓莊鎮四街村51號，武漢春雷公司臨時聘用人員。

　　2020年8月18日上午7時20分(fen)，胡(hu)洪(hong)旗(qi)找(zhao)到(dao)武(wu)漢(han)春(chun)雷(lei)公(gong)司(si)現(xian)場(chang)負(fu)責(ze)人(ren)茆(mao)文(wen)彪(biao)，提(ti)出(chu)想(xiang)在(zai)礦(kuang)焦(jiao)槽(cao)設(she)備(bei)安(an)裝(zhuang)施(shi)工(gong)現(xian)場(chang)幹(gan)點(dian)雜(za)活(huo)。茆(mao)文(wen)彪(biao)安(an)排(pai)胡(hu)洪(hong)旗(qi)在(zai)礦(kuang)焦(jiao)槽(cao)設(she)備(bei)安(an)裝(zhuang)施(shi)工(gong)現(xian)場(chang)27米平台處清理現場，打掃衛生，茆文彪下樓去驗收設備。8時10分許，江蘇徐鋼公司高爐機修工趙傳福在巡檢至礦焦槽設備安裝施工現場11米平台處，發現胡洪旗頭朝北臉朝東躺在第一個振篩東北處的地麵上，頭部附近有大片血跡
，距胡洪旗頭部50公分的地麵處有一安全帽。趙傳福當即用手機撥打了120急救電話。8時20分，120急救車到達現場
，附近工友將胡洪旗抬上急救車後送至徐州利國醫院救治，胡洪旗因“重度開放性顱腦損傷”搶救無效死亡。

　　三、相關事項調查情況

　　（一）事故瞞報經過

　　2020年8月18日8時20分許

，事故發生後，武漢春雷公司現場負責人茆文彪電話通知了本公司安全員陳春啟，陳春啟臨時請假當時未在現場。10 時許，武漢春雷公司總經理宋曉給茆文彪打電話要求全力搶救胡洪旗。當天11時shi許xu，醫yi院yuan宣xuan布bu胡hu洪hong旗qi搶qiang救jiu無wu效xiao死si亡wang
，隨sui後hou，茆mao文wen彪biao給gei宋song曉xiao打da電dian話hua，告gao知zhi胡hu洪hong旗qi已yi經jing死si亡wang。宋song曉xiao講jiang由you公gong司si處chu理li後hou續xu事shi宜yi。宋song曉xiao未wei向xiang當dang地di政zheng府fu和he負fu有you安an全quan生sheng產chan監jian督du管guan理li職zhi責ze的de有you關guan部bu門men及ji建jian設she單dan位wei報bao告gao，武wu漢han春chun雷lei公gong司si其qi餘yu人ren員yuan也ye未wei向xiang當dang地di政zheng府fu和he負fu有you安an全quan生sheng產chan監jian督du管guan理li職zhi責ze的de有you關guan部bu門men及ji建jian設she單dan位wei報bao告gao。

　　2020年9月4日(ri)
，有(you)群(qun)眾(zhong)向(xiang)銅(tong)山(shan)區(qu)應(ying)急(ji)管(guan)理(li)局(ju)舉(ju)報(bao)該(gai)事(shi)故(gu)
，銅(tong)山(shan)區(qu)應(ying)急(ji)管(guan)理(li)局(ju)派(pai)員(yuan)至(zhi)江(jiang)蘇(su)徐(xu)鋼(gang)公(gong)司(si)施(shi)工(gong)現(xian)場(chang)進(jin)行(xing)調(tiao)查(zha)核(he)實(shi)，江(jiang)蘇(su)徐(xu)鋼(gang)公(gong)司(si)否(fou)認(ren)有(you)事(shi)故(gu)發(fa)生(sheng)，此(ci)時(shi)武(wu)漢(han)春(chun)雷(lei)公(gong)司(si)已(yi)退(tui)場(chang)。2020年9月30日，市應急管理局接到該事故的再次舉報。接報後，市應急管理局派員前往徐州利國醫院調取了死者胡洪旗的搶救記錄。10 月13日銅山區應急管理局赴微山縣韓莊鎮公安分局調取了死者胡洪旗的身份信息，戶籍信息顯示胡洪旗死亡時間為2020年8月18日，死亡原因為其他事故。10月14 日銅山區應急管理局對當時撥打120報(bao)警(jing)人(ren)趙(zhao)傳(chuan)福(fu)進(jin)行(xing)詢(xun)問(wen)，經(jing)綜(zong)合(he)查(zha)證(zheng)，證(zheng)實(shi)了(le)江(jiang)蘇(su)徐(xu)鋼(gang)鋼(gang)鐵(tie)集(ji)團(tuan)三(san)期(qi)裝(zhuang)備(bei)技(ji)改(gai)工(gong)程(cheng)礦(kuang)焦(jiao)槽(cao)設(she)備(bei)安(an)裝(zhuang)施(shi)工(gong)現(xian)場(chang)發(fa)生(sheng)一(yi)起(qi)高(gao)處(chu)墜(zhui)落(luo)死(si)亡(wang)事(shi)故(gu)。

　　（二）合同簽訂情況

　　2020年6月1日江蘇徐鋼公司和武漢春雷公司簽訂《設備安裝工程施工合同》
，合同期限為2020年6月1日至2020年9月30日。

　　（三）承包單位安全管理

　　1. 安an全quan管guan理li組zu織zhi情qing況kuang。根gen據ju武wu漢han春chun雷lei公gong司si李li建jian安an編bian製zhi的de徐xu鋼gang三san期qi裝zhuang備bei技ji改gai工gong程cheng礦kuang焦jiao槽cao設she備bei安an裝zhuang方fang案an，方fang案an提ti出chu建jian立li項xiang目mu部bu，項xiang目mu經jing理li為wei鍾zhong宏hong。建jian立li應ying急ji處chu置zhi組zu
，組zu長chang為wei鍾zhong宏hong。但dan在zai實shi際ji工gong作zuo中zhong

，武wu漢han春chun雷lei公gong司si總zong經jing理li宋song曉xiao安an排pai鍾zhong宏hong去qu廣guang西xi桂gui林lin另ling外wai一yi個ge工gong程cheng負fu責ze技ji術shu工gong作zuo，鍾zhong宏hong從cong未wei到dao過guo礦kuang焦jiao槽cao設she備bei安an裝zhuang施shi工gong現xian場chang，施shi工gong現xian場chang由you茆mao文wen彪biao負fu責ze。

　　2. 安全教育和安全交底情況。武漢春雷公司每日按慣例召開班前會
，對員工進行三級教育，武漢春雷公司未對胡洪旗進行安全教育、培訓和安全交底。

　　3. 現xian場chang安an全quan管guan理li情qing況kuang。武wu漢han春chun雷lei公gong司si現xian場chang安an全quan員yuan為wei陳chen春chun啟qi，負fu責ze協xie助zhu茆mao文wen彪biao管guan理li工gong程cheng現xian場chang，進jin行xing現xian場chang安an全quan隱yin患huan排pai查zha，糾jiu正zheng工gong人ren違wei章zhang作zuo業ye和he臨lin邊bian防fang護hu等deng安an全quan工gong作zuo。事shi故gu發fa生sheng當dang天tian，陳chen春chun啟qi向xiang公gong司si臨lin時shi請qing假jia回hui家jia，不bu在zai現xian場chang。事shi故gu發fa生sheng後hou事shi故gu單dan位wei未wei按an規gui定ding將jiang事shi故gu及ji時shi如ru實shi上shang報bao有you關guan部bu門men。

　　（四）建設單位安全管理

　　1. 江jiang蘇su徐xu鋼gang公gong司si安an全quan管guan理li情qing況kuang。江jiang蘇su徐xu鋼gang公gong司si未wei聘pin請qing監jian理li公gong司si，由you集ji團tuan安an環huan部bu對dui徐xu鋼gang三san期qi裝zhuang備bei技ji改gai工gong程cheng礦kuang焦jiao槽cao設she備bei安an裝zhuang工gong程cheng的de進jin行xing安an全quan管guan理li
，江jiang蘇su徐xu鋼gang公gong司si安an環huan部bu部bu長chang、三期項目安全指揮長李克剛負責三期建設項目工地的施工進度、安全監督。具體由安環部派駐項目工程師朱宇負責礦焦槽設備安裝工程的施工作業安全和現場安全監督檢查。

　　2. 礦焦槽設備安裝工程安全檢查情況。江蘇徐鋼公司安環部安排朱宇等5renduisanqijianshexiangmujinxingrichangxunzhaguanli。zhuyufuzekuangjiaocaoshebeianzhuanggongchenggongdirichangxunzha，shifashi，zhuyubuzaixianchang
，zhizhitongshanquyingjiguanlijuduiqijinxingxunwenshizhuyucaidezhifashengleshigu。

　　3. 教育培訓和安全技術交底情況。江蘇徐鋼公司負責對武漢春雷公司新進職工進行教育培訓。在江蘇徐鋼公司的《徐鋼集團三期技改工程武漢春雷公司礦槽項目施工安全培訓簽到表》中zhong沒mei有you胡hu洪hong旗qi的de簽qian名ming。江jiang蘇su徐xu鋼gang公gong司si對dui礦kuang焦jiao槽cao設she備bei安an裝zhuang施shi工gong工gong程cheng施shi工gong中zhong發fa生sheng傷shang亡wang事shi故gu不bu知zhi情qing，安an全quan巡xun查zha不bu認ren真zhen，日ri常chang安an全quan檢jian查zha督du促cu工gong作zuo流liu於yu形xing式shi，現xian場chang管guan理li有you嚴yan重zhong漏lou洞dong。

　　（五）事故現場查勘

　　因事故單位瞞報

，事故現場已不存在
，事故調查組到達現場後，相關當事人對事發現場作了指認。

　　（一）直接原因

　　事發後茆文彪去事故現場進行了實地查看
，發現27米平台上西側第一個礦槽下料口預留洞口處的木質蓋板部分缺失
，缺失的蓋板掉落在11米平台料鬥裏
，據此推斷胡洪旗不慎由礦槽下料口預留洞口發生墜落至11米平台處。

　　（二）間接原因

　　1.承包單位未對工人進行安全教育、培訓和安全技術交底。安全生產管理人員未能正確履行職責，日常安全檢查流於形式
，不能及時發現安全隱患。

　　2.承包單位未按要求設置安全警示標誌，施工作業預留洞口周邊未設置合格的防護設施。

　　3. 建設單位安全監督管理工作不力

，安全巡查不認真，日常安全檢查工作流於形式，安全隱患排查整治不到位。

　　（三）事故性質

　　《建設工程安全生產管理條例》第二十八條 施工單位應當在施工現場入口處
、施工起重機械、臨時用電設施、腳手架、出入通道口、樓梯口
、電梯井口、孔洞口、橋梁口、隧道口、基坑邊沿、爆bao破po物wu及ji有you害hai危wei險xian氣qi體ti和he液ye體ti存cun放fang處chu等deng危wei險xian部bu位wei
，設she置zhi明ming顯xian的de安an全quan警jing示shi標biao誌zhi。安an全quan警jing示shi標biao誌zhi必bi須xu符fu合he國guo家jia標biao準zhun。這zhe是shi一yi起qi安an全quan管guan理li混hun亂luan，未wei按an要yao求qiu設she置zhi防fang護hu設she施shi
；工人安全生產意識淡薄造成的生產安全責任瞞報事故。

　　五、事故責任人及責任單位處理建議

　　1. 茆(mao)文(wen)彪(biao)，武(wu)漢(han)春(chun)雷(lei)公(gong)司(si)項(xiang)目(mu)現(xian)場(chang)負(fu)責(ze)人(ren)。未(wei)依(yi)法(fa)履(lv)行(xing)安(an)全(quan)生(sheng)產(chan)管(guan)理(li)職(zhi)責(ze)，施(shi)工(gong)項(xiang)目(mu)現(xian)場(chang)安(an)全(quan)管(guan)理(li)混(hun)亂(luan)，對(dui)該(gai)起(qi)事(shi)故(gu)的(de)發(fa)生(sheng)和(he)瞞(man)報(bao)負(fu)有(you)重(zhong)要(yao)責(ze)任(ren)。依(yi)據(ju)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議市應急管理局對其處10000元人民幣的罰款。

　　2.宋曉，武漢春雷公司法定代表人，未依法履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位安全生產工作失職，對事故發生負有重要領導責任，瞞報已發生的生產安全事故。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第一項之規定，建議市應急管理局對其處上一年年收入100%的罰款。

　　3. 朱宇
，江蘇徐鋼公司安環部派駐項目工程師，未有效履行安全管理人員的職責，督促檢查、巡查施工現場不仔細，對該起事故的發生負有一定責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議市應急管理局對其處10000元人民幣的罰款。

　　4.李克剛，江蘇徐鋼公司安環部部長、三期項目安全指揮長。未能認真依法履行建設單位的監督管理職責
，對施工單位管理缺失，對該起事故的發生負有領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項之規定，建議市應急管理局對其處10000元人民幣的罰款。

　　5. 王愛欽
，江蘇徐鋼公司法定代表人，未依法履行安全生產管理職責，督促、檢查本單位安全生產工作失職，對該起事故的發生負有一定的領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項之規定，建議市應急管理局對其處上一年年收入30%的罰款。

　　6. 武漢春雷公司安全管理混亂、安全技術交底流於形式
，對施工現場的安全隱患排查整改不及時。在事故發生後，隱瞞不報，依據《生產安全事故報告和調查條例》第三十六條第一款和《江蘇省安全生產行政處罰自由裁量適用細則》之規定，建議市應急管理局對武漢春雷公司處150萬元人民幣的罰款。

　　7. 江(jiang)蘇(su)徐(xu)鋼(gang)公(gong)司(si)對(dui)工(gong)程(cheng)承(cheng)包(bao)公(gong)司(si)安(an)全(quan)監(jian)管(guan)有(you)漏(lou)洞(dong)，對(dui)施(shi)工(gong)人(ren)員(yuan)的(de)安(an)全(quan)技(ji)術(shu)交(jiao)底(di)等(deng)方(fang)麵(mian)缺(que)乏(fa)督(du)促(cu)檢(jian)查(zha)。現(xian)場(chang)管(guan)理(li)不(bu)嚴(yan)，對(dui)安(an)全(quan)生(sheng)產(chan)隱(yin)患(huan)排(pai)查(zha)和(he)督(du)促(cu)整(zheng)改(gai)不(bu)細(xi)致(zhi)。依(yi)據(ju)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項7和《江蘇省安全生產行政處罰自由裁量適用細則》之規定，建議市應急管理局對江蘇徐鋼公司處35萬元人民幣的罰款。

　　六
、事故教訓及防範措施

　　江蘇徐鋼鋼鐵集團三期裝備技改工程礦焦槽設備安工程“8·18”gaochuzhuiluosiwangshiguchongfenpuluchujianshedanweiheshigongdanweiduishigongxianchangguanlibuli，shigongxianchanganquanguanlihunluan。shigufashenghou，shigongdanweiyinmanbubao
，jianshedanweibuzhiqing
，zhizhiqunzhongjubaocaizhidaoyoushigufasheng。cicishigufashengzaiwoshenganquanshengchanzhuanxiangzhengzhiqijian
，xingzhijiaoweielie。weiyouxiaofangzhileisishigufasheng，xiantichuruxiajianyihecuoshi：

　　1. 江(jiang)蘇(su)徐(xu)鋼(gang)公(gong)司(si)要(yao)進(jin)一(yi)步(bu)完(wan)善(shan)安(an)全(quan)生(sheng)產(chan)管(guan)理(li)製(zhi)度(du)
，落(luo)實(shi)企(qi)業(ye)安(an)全(quan)生(sheng)產(chan)主(zhu)體(ti)責(ze)任(ren)，嚴(yan)格(ge)按(an)照(zhao)建(jian)築(zhu)工(gong)程(cheng)有(you)關(guan)規(gui)定(ding)和(he)要(yao)求(qiu)，進(jin)行(xing)工(gong)程(cheng)建(jian)設(she)和(he)工(gong)程(cheng)項(xiang)目(mu)發(fa)包(bao)。加(jia)強(qiang)對(dui)現(xian)場(chang)的(de)巡(xun)查(zha)檢(jian)查(zha)，發(fa)現(xian)隱(yin)患(huan)立(li)即(ji)整(zheng)改(gai)
，加(jia)強(qiang)日(ri)常(chang)監(jian)管(guan)工(gong)作(zuo)，強(qiang)化(hua)對(dui)施(shi)工(gong)隊(dui)伍(wu)的(de)安(an)全(quan)管(guan)理(li)，確(que)保(bao)安(an)全(quan)生(sheng)產(chan)。

　　2. 武漢春雷公司要認真吸取這起事故的教訓
，全麵落實企業安全生產責任製，完善安全管理製度，對施工人員資質、教育培訓、anquanjishujiaodiqingkuangzhuyipaizhazhengdun，jiaqiangxianchanganquanguanli，qieshixiaochuanquanyinhuan。duiguanlirenyuanqianghuaanquanfalvfaguixuexi，yansugongzuojilv

，pochujiaoxingxinli，dujueshigumanbaoxianxiang。

　　3. 銅tong山shan區qu要yao進jin一yi步bu加jia強qiang屬shu地di監jian管guan，不bu斷duan壓ya實shi屬shu地di安an全quan生sheng產chan責ze任ren。各ge安an全quan生sheng產chan監jian管guan職zhi責ze部bu門men要yao在zai提ti高gao監jian管guan能neng力li和he方fang法fa上shang下xia功gong夫fu
，在zai實shi踐jian中zhong不bu斷duan提ti升sheng監jian管guan工gong作zuo水shui平ping。